陈仲强：北京大学第三医院院长 全国政协委员

　　应该说今年两会有很多感触，特别是听了温总理所做的政府报告，非常突出的和以往不同的一个特点就是关注民生，今年中央的主线就是保增长、保民生、保稳定。在今年这个特殊的时期，面对金融危机，中国也面临很多困难和艰苦的挑战，报告中用了相当大的篇幅谈到涉及民生的问题。在涉及民生问题里面有两大项，一项是对大家最关心的也是这几年一直争论焦点的医疗，一项是教育。以往的政府工作报告从来没有过用这么长的长度，大概一页半纸的篇幅来涉及医疗、教育。

　　在医疗这块和以往非常不同的一点是，谈得非常具体，几项措施、目标也比较清晰。

　　在温总理报告里面就医疗卫生要做的五件事情一一做了交代。第一个涉及加快健全医疗保障制度，提出未来三年要覆盖达到90%以上，这个目标很清晰。另外针对弱势群体、弱势企业怎么解决，提出了解决方案。不但说到覆盖面要达到90%，对覆盖疾病的种类还有支付水平也都做了明确界定。我们过去谈到的看病贵，其实非常重要的一个原因是，医疗保障制度的不健全。随着医疗进一步的发展，技术水平的提高，医药耗材、设备费用上涨的情况下，看病价格也在迅速上涨，个人承受不了，必须通过保障机制来解决。换句话说，如果保障全面覆盖，达到相当程度的话，患者看病贵的感受就会显著降低。我们在讨论这个问题的时候应该说贵是事实，但主要原因还是在保障机制的不健全上，不单单是价格的因素，在这方面覆盖水平的提高、标准的提高、支付水平的提高其实意味着政府要在这里大幅度的增加投入，这个投入是投向患方，这能对整个保障起到非常好的作用，有助于缓解看病贵的问题。

　　第二，基本药物制度的建立。什么叫基本医疗，什么叫基本药物，现在还有各种各样的界定。我在多次参与卫生部还有方方面面讨论当中的理解是，国家并不是说用最便宜的药或者最便宜的耗材来解决基本的感冒发烧，就是基本医疗。基本药物的主要对象还是常见、多发病，选择适宜的药品、适宜的耗材，使得老百姓得到安全可靠的治疗，同时又使用适宜的技术，和中国实际相符合。

　　第三，基层医疗。基层医疗这块抓住了非常根本的环节，既考虑到基层医疗比如社区服务站、农村医疗所，也同时非常明确加强县医院的建设。县医院加强建设是非常重要的，解决看病难首先要考虑难的是边远地区、贫困地区，还有由于城乡差距水平过大导致老百姓全国跑的问题。这部分人群在幅员广大的地区，要解决看病难的问题，龙头依然是县医院，县医院想解决一般的病不要出县，县医院的建设就非常重要。对于县、乡、村三级医疗体系的架构网络，对农村医疗卫生的解决，县医院是最最直接的桥头堡，富有指导、会诊、培养人的任务，所以县医院的完善非常重要。县医院水平的提高，直接对于局部区域的水平提高、状况改善有非常实际的作用。卫生部也有明确的指导，卫生部今年的中心工作也特别提出来加强县医院建设。

　　这两年社区卫生推进非常快，房屋改造、设备投入、局部布局有了非常显著的改善，但是很快遇到一个非常明确的问题，有了设备有了地方却没有“人”，人的问题看来已经到了非要解决不可的地步，这个问题解决不好，我们所设定的三级医疗服务网络的主导思想难以实现。人怎么办？这次我也写了一个提案，提出能不能在现行的住院医培训方法模式上做一个大的调整。现行医学院学生一毕业之后分配到大医院、县医院、区医院甚至到社区，但这样造成一个问题，到县医院、社区基层医院的医生水平，刚毕业下去不能独立作为一个合格的医生进行使用，经过若干年之后和毕业去大医院的医生水平差距巨大，回过头来再培训很难弥补差距。现在大医院、县医院、区级医院水平差距巨大，由于这样一个人力培训的结果，造成这几年新技术应用推广程度差别越来越大。我的提案建议调整之后，毕业生以后不要直接先分到底，头三年能够由国家指定合格的大医院进行三年规范培训，培训之后基本达到高级专业医生水平或者接近全科医生水平，留下一小部分在大医院，其他分配到县医院和社区，这些医生掌握了先进的理念和技术，又有比较成熟的治疗手段，到县医院可以有自我发展能力，知道自己怎么去提高，这个过程有助于缩小县医院和大医院之间的区别，迅速拉近之间的差距，分配到社区的也能更好地完成医疗保障的任务。这个培训里面国家要拿出财力做保障，整个人力资源体系要做调整。这个调整和现在的一次分配定终身有一个重大的区别，第一次是分到各地区，在各大医院培训完了之后，三年以后进行第二次分配。头三年由国家支付基本工资，由大医院对超负荷工作加班夜班适当进行奖金补偿，这个过程中不作为单位人，后三年再分配。我们也要看到这个过程不是两年三年的事情，可能是五年八年才会有根本的转变，所以要有这样一个思想准备，需要一个过程，同时要国家投入。

　　第四，医疗服务均等化。重大传染病、覆盖面、种类、费用都提出来了，比过去要具体很多。

　　第五，公立医院改革。比如以药养医问题，运行医院的成本相对是固定的，把药品加成这块拿走了，必须从别的地方补这块，从哪块拿这个钱来补？全靠国家来补这个缺口，国家补得起吗？大医院一年有十几个亿的流水，医院每年从药这块获得的利润在一个亿左右，补偿工资、奖金，包括有的科室是赔本的，得拿这个费用补。另外深究一下，医院还可以多开化验多赚钱，那再把那个也拿走？还有耗材也有这样的问题，这个问题就复杂了。

　　比如我们现在对于医院的管理实施费用总量控制，这个办法应该说在一定阶段是有效果的，但是它是非常粗放的办法。在国外是管到每个病种，同类的疾病均等的费用水平是多少，比较合理的增长幅度是多少，有明确的界定，对医院和医生都是有效的激励。这样至少在同一地区，同类疾病的花费就会相对比较合理一致，而我们现在差别是比较大的。国外是管到每一个医生，每个医生在医保局或者社保局里面都有名单，治疗的好坏，病种费用控制的高低都能看出来，超过这个标准红线出来了，黄线出来了。红线出来了你就不能再执业了，看你的病种被投诉的多，花费多，就不能执业了，这样相对比较公平合理，能促进医院管理水平的提高。

　　不管怎么改，机制改革是一方面，作为医院来讲不管什么样的机制下，医院自身面临一个问题，如何通过管理水平的提高，第一解决安全治病，这是对医院的基本要求。第二，方便价廉。应该讲，医院负有这样的责任，如何用好政府和患者的钱为患者实现我们服务的功能，说白了就是效率和效益的问题。我们北医三院通过提高管理，08年平均住院天数8.78天，由于平均住院天数的下降，相当于比07年无形扩增了120张床，使政府的资源服务了更多的患者，由于运转效率的加快，虽然每天每张床的费用收入增高一点，但患者的平均住院费比北京市平均还略低一点，这样实现了四赢，患者赢、政府赢、医务工作者赢、医院赢，实现了和谐可持续发展。

　　在接下来的医改，大的方案正在研究之中还没有出台，但是我想出台机制怎么调，医院的这块不能变，这对于改革来讲不能忽略，要有利于激励医院向管理水平提高、效益提高这样一个政策转移。