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诊断CLIPPERS综合征难度大,9张图表帮您避免误诊

2020-03-31 09:04 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:倒影无痕

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

 

CLIPPERS(类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症)是一种病因未明的慢性中枢神经系统(CNS)炎性疾病。该病于2010年首次报道,其特征性表现是对类固醇有反应的后脑点状和曲线状增强病灶[1]。自首次报道以来,其他不少疾病如髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关疾病、中枢神经系统原发性血管炎(PACNS)、原发性中枢神经系统淋巴瘤病(PCNSL)等均可能会模仿CLIPPERS的临床和影像学特征。本文接下来对可能在影像上呈现CLIPPERS特征并为此误诊的疾病进行简单介绍。

 

CLIPPERS的诊断标准


在2017年,Tobin等提出了CLIPPERS的诊断标准[2],具体见表1。

 

表1 CLIPPERS的诊断标准

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CLIPPERS的mimics疾病


根据文献报道,可呈现CLIPPERS样影像外观的疾病有原发性中枢神经系统淋巴瘤、原发性中枢神经系统血管炎、中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体脑炎、颅内硬脑膜动静脉瘘、自身免疫胶质纤维酸性蛋白星形细胞病以及中枢神经系统Erdheim-Chester病。


1. 原发性中枢神经系统淋巴瘤


原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary CNS lymphoma, PCNSL)是一种罕见的结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤,其发病率占中枢神经系统肿瘤的2.2%。PCNSL在CT平扫上常表现为高或等密度病灶,增强扫描病变为中或高度强化,周围有明显水肿带;在MRI增强扫描上多数表现为均匀一致的强化,由于病灶边界不清,因此呈现为弥漫性增强,有时会出现“缺口征”、“尖角征”、“握雪团征”等特征性表现[参见:原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊治]。


但有研究[3]显示PCNSL也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图1所示的是一例74岁老年男性患者,表现为进行性功能衰退、共济失调步态、双眼复视、构音障碍和体重减轻6个月。头颅和脊柱MRI显示多发结节性病变,主要在脑桥,但也累及小脑、枕叶白质和脊髓。这些病变在T2和FLAIR上为高信号,伴强化,无弥散受限(A)。患者考虑为CLIPPERS并接受了激素治疗。但在服用激素4个月后症状复发,复查MRI(B)显示左侧丘脑和内囊后肢新发点状增强病灶。后经病理证实为大B细胞中枢神经系统淋巴瘤(C和D)。

                                             

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图1 患者MRI影像结果和病理结果。A:T1增强显示脑桥点状增强病灶;B:5个月后复查MRI显示桥脑病灶仍有,左侧内囊新发增强病灶(未显示);C:病理结果显示淋巴增生性肿瘤;D:免疫组化染色显示CD20阳性。

 

2. 原发性中枢神经系统血管炎


原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the CNS, PACNS)是局限于脑实质、脊髓和软脑膜中小血管的免疫炎性疾病[参见中枢神经系统血管炎诊断七步走]。有研究[4]显示PACNS也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图2所示的是一例75岁女性患者,入院后头颅MRI显示脑干多发点状增强病灶,但DWI可见皮层弥散受限病灶,随后DSA显示血管节段性狭窄,最后考虑为PACNS。

 

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图2 患者头颅MRI检查结果和DSA结果。A:T1增强显示脑桥点状增强病灶;B:DSA 显示左侧大脑前动脉第一段狭窄;C:DWI序列显示双侧额叶急性梗死。

 

3. 中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿


中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿是一种以血管为中心,伴有血管壁破坏的淋巴细胞增生性疾病,与EB病毒的感染有关,可累及全身多个系统。当淋巴瘤样肉芽肿累及中枢神经系统时可呈现CLIPPERS样影像外观[5]。如图3所示的是一例31岁女性患者,表现为右侧麻木、复视、间歇性恶心和头晕2个月。头颅MRI显示脑桥背侧斑片状弥散受限病灶(A),T1增强可见脑干、中脑脚和双侧小脑对称性点状增强灶(B和C)。随后患者症状复发并进行病理检查证实为中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿。

 

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图3 患者头颅MRI检查结果和病理结果。A:DWI序列显示脑桥弥散受限病灶;B和C:T1增强显示脑干和小脑多发点状增强病灶;D:苏木精-伊红染色显示大量淋巴细胞浸润并穿过血管并形成血管套;E:免疫组化染色显示血管周围淋巴细胞主要为CD20阳性B细胞;F:免疫组化染色显示血管周围和实质有CD3阳性T细胞浸润;G:免疫组化进行Ki67染色显示增殖率小于5%。

 

4. 抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体脑炎


髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)是位于髓鞘表面的糖蛋白,仅在中枢神经系统中表达。抗MOG抗体可引起视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎以及急性播散性脑脊髓炎[参见:图文总结:成人抗MOG抗体相关脱髓鞘疾病的MRI特征]。有研究[6]显示抗MOG抗体脑炎也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图4所示的是一例43岁男性患者,表现为步态共济失调和说话含糊8个月。查体显示小脑共济失调,伴有眼球震颤、轻度构音障碍和右侧感觉迟钝。头颅MRI显示第四脑室和脑导水管周围有大量汇合的FLAIR高信号(A-C),可见点状和线性增强(D-F)。患者接受了激素治疗并且临床和影像学均得到改善。但停用激素4个月后复发复视和步态共济失调。最后检测显示抗MOG抗体阳性。


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图4 患者头颅MRI检查结果。A-C:FLAIR序列显示第四脑室和脑导水管周围边界不清的高信号病灶;D-F:T1增强显示点状和线性对比增强。

 

5. 颅内硬脑膜动静脉瘘


颅内硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula, dAVF)是一种罕见的血管畸形。有研究[7]显示dAVF也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图5所示的是一例63岁男性患者,表现为头痛加重、恶心和不停呕吐12小时,随后几天内出现左侧凝视复视、四肢瘫痪和木僵。头颅MRI显示下脑桥和延髓内广泛T2 /FLAIR高信号(A),T1加权序列上可见整个脑干和小脑存在斑片状增强病灶(B)。其他血液、脑脊液检查未见明显异常,患者考虑为CLIPPERS并接受激素治疗。1周后患者的临床表现逐渐好转,但MRI并未显示出明显的改善。最后脑血管造影证实右侧岩嵴 dAVF的存在(C-E)。


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图5 患者头颅MRI检查结果及DSA结果。A:FLAIR序列可见脑桥高信号改变;B:T1增强序列显示斑片状增强。C-G:颈内动脉后部海绵窦段分支脑膜垂体干增粗(箭头),与右侧岩嵴的硬脑膜动静脉瘘的位置对应。

 

6. 自身免疫胶质纤维酸性蛋白星形细胞病


胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)是表达于星形胶质细胞内中间丝蛋白的主要成分。抗GFAP抗体阳性可导致脑膜、脑、脊髓和视神经病变,定义为自身免疫性GFAP星形细胞病。有研究[4]显示自身免疫性GFAP星形细胞病也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图6所示的是一例42岁男性患者,表现为多发性神经病和脑干症状,头颅MRI上T1增强扫描显示脑干点状增强病灶(A),可见脑干T2高信号病灶且T2高信号病灶范围大于增强病灶(未显示),最后血清和脑脊液检测显示GFAP抗体阳性。


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图6 患者头颅MRI检查结果。A-C:T1增强显示脑桥点状增强,还可见垂直于脑室的脑白质血管样放射样强化。

 

7. 中枢神经系统Erdheim-Chester病


Erdheim-Chester病(ECD)是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症,常侵犯多脏器系统。有研究[8]显示当ECD累及中枢神经系统时可呈现CLIPPERS样影像外观。如图7所示的是一例52岁男性患者,表现为进行性痉挛、构音障碍和步态不稳2年。查体可见共济失调、弥漫性痉挛和反射亢进。头颅MRI显示脑桥、小脑多发点状增强病灶。鉴于影像学表现考虑为CLIPPERS并给予激素治疗。经治疗共济失调得到明显改善,但痉挛和反射亢进保持不变。最后肾周软组织活检提示ECD。

 

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图7 患者头颅MRI检查结果。A:T1增强序列显示脑桥及小脑多发小的增强病灶。B和C:T1增强序列显示大脑半球点状增强病灶(箭头)。D:T2序列显示脑桥有水肿带,伴轻度肿胀。

 

CLIPPERS的警示征象(red flags)


鉴于CLIPPERS及其mimics有很多相似之处,识别mimics各自的特点对于CLIPPERS的鉴别诊断尤为重要,有研究[4]提出了不支持CLIPPERS的警示征象(red flags)以助鉴别诊断,具体见表2。

  

表2 CLIPPERS的警示征象

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总结


在鉴定出CLIPPERS的特定生物标记之前,当前的标准对CLIPPERS的诊断尤为必要。但由于在CLIPPERS及其mimics中均可看到结节性增强,及时发现其他警示征象对于提高CLIPPERS诊断的敏感性和特异性显得非常重要。

 

参考文献:

[1] Pittock SJ, Debruyne J, Krecke KN, et al. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS)[J]. Brain, 2010, 133(9): 2626-2634.

[2] Tobin WO, Guo Y, Krecke KN, et al. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS)[J]. Brain, 2017, 140(9): 2415-2425.

[3] Lin AW, Das S, Fraser JA, et al. Emergence of Primary CNS Lymphoma in a Patient with Findings of CLIPPERS[J]. Can J Neurol Sci, 2014, 41(4): 528-529.

[4] Taieb G, Mulero P, Psimaras D, et al. CLIPPERS and its mimics: evaluation of new criteria for the diagnosis of CLIPPERS[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2019, 90(9): 1027-1038.

[5] Tian D, Zhu X, Xue R, et al. Case 259: Primary Central Nervous System Lymphomatoid Granulomatosis Mimicking Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids (CLIPPERS)[J]. Radiology, 2018, 289(2): 572-577.

[6] Berzero G, Taieb G, Marignier R, et al. CLIPPERS mimickers: relapsing brainstem encephalitis associated with anti-MOG antibodies[J]. Eur J Neurol, 2018, 25(2): e16-e17.

[7] Wallach AI, Kister IRaz E. Clinical Reasoning: A 63-year-old man with gastroenteritis progressing to stupor and quadriparesis[J]. Neurology, 2020, 94(10): e1107-e1111.

[8] Berkman J, Ford C, Johnson E, et al. Misdiagnosis: CNS Erdheim-Chester disease mimicking CLIPPERS[J]. Neuroradiol J, 2018, 31(4): 399-402.

 


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