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五种腭中缝扩展技术的临床应用

2020-08-01 09:25 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:李鑫,李江,黄诗言,徐舒豪,张扬根,李小兵,四川大学华西口腔医院儿童口腔科

 

上颌骨形态异常主要存在于垂直、水平及横向的形态异常。其中上颌横向发育不足(maxillary transverse deficiency,MTD)包括骨性或牙性后牙反牙合、腭盖高、牙列不齐、前庭沟加宽等。矫治力扩展骨缝(腭中缝)是治疗上颌横向发育不足的主要临床手段。常用矫治方法包括上颌快速扩弓(rapidmaxillaryexpansion,RME)、上颌慢速扩弓(slow maxillary expansion,SME)、外科辅助上颌快速扩弓(surgically assisted rapid maxillary expansion,SARME)、种植体支抗辅助上颌快速扩弓(microimplant-assisted rapid palatal expansion,MARPE)。

 

Liou等提出了反复交替式上颌快速扩缩弓(alternate rapid maxillary expansion and constriction,Alt-RAMEC),利用松解的骨缝,联合前牵引,刺激上颌向前生长。扩展腭中缝既可以解决上颌横向的不足,还能促进其水平向生长,改善替牙列及恒牙列初期前牙的反牙合。临床上上述五种打开腭中缝的扩弓方法的选择,取决于错牙合的类型及复杂程度,患者年龄等多种因素。

 

1.腭中缝的生物学特点

 

上颌骨腭突和腭骨水平部融合形成硬腭,位于鼻腔和口腔之间,两者的融合线称为腭中缝。Melsen提出腭中缝的发育分3个时期:婴儿期,腭中缝为Y形;青春前期,呈弯曲波浪形;成年期,骨缝处骨质锁结,呈岛状。其指出男孩17岁(女孩16岁)前腭中缝都处于持续生长的状态,但之后速度基本为零。仅部分融合的腭中缝(弯曲波浪期)仍可被较大的牵张力扩宽。当矫治力大于腭中缝的生物结合力时,会产生生物学信号,发生骨缝分离、组织改建等反应。

 

在形态学方面,扩宽的腭中缝矢面观呈“V”字型,前鼻棘最宽,向后逐渐变窄。在组织学方面,施力的早期,腭中缝发生纤维紊乱和组织水肿等改变,随后水肿改善、细胞增殖和组织修复出现。对于青春后期及成人,腭中缝的骨适应性逐渐降低,较难实现骨性扩弓。强行扩弓常导致后牙及牙槽骨的颊倾移位,此时需借助外科手术及支抗钉辅助上颌扩弓扩展腭中缝。

 

2.五种上颌扩弓对腭中缝的影响及临床应用

 

2.1上颌快速扩弓(RME)

 

RME可以有效治疗上颌宽度不足、牙列拥挤等错牙合畸形。原理是骨缝处的应力在矫形力的作用下快速汇聚,超过其生物结合力,纤维被拉开甚至撕裂;实现腭中缝扩展的同时会伴有少量的支抗牙和牙槽突的颊倾。维持阶段内,扩展的骨缝发生骨改建,旧纤维被取代,新骨沉积,实现骨的扩宽。

 

有学者认为,RME的最佳年龄在8~14岁,此时腭中缝尚未完全融合,该年龄段内应尽早完成扩弓。但Baik认为在8~13岁RME效果的差别无统计学意义。Snodell等认为女孩上颌骨的宽度在16岁后基本保持不变。Persson等却指出25岁前腭中缝骨性融合未达到95%。关于RME的最晚年龄限度,尚无明确的报道。RME每次转动90°,每天旋转2~4次,螺旋扩弓器被打开0.5~1.0mm,持续2~3周。

 

力的积累最大可达20~30N,待上下磨牙建立正常咬合关系或过矫治2~3mm后停止加力,继续佩戴原矫治器保持3个月。大多学者认为上颌扩大的限度是10~20mm。应根据患者情况加以调整,控制好速度及复诊频率,避免发生疼痛,溃疡的并发症。

 

2.2上颌慢速扩弓(SME)

 

对儿童及青春期的患者,SME可有效地纠正上颌宽度不足。SME与RME的主要区别在于加力的不同,前者更慢、更小,减少了对腭部及牙周组织的损伤。Hicks通过实验得出SME较RME虽然也能扩宽腭中缝,但扩开量较小。Martina等则认为两者对腭中缝的扩开量差异没有统计学意义。

 

SME通常是在生长高峰之前(12岁以内),也可作用于生长发育高峰晚期,但随年龄增长,矫治力多传导至牙齿上而引起牙的倾斜。SME每次旋转90°,每周加力1~2次,力值累计最大为10~20N,连续10~12周完成。

 

2.3外科辅助上颌快速扩弓(SAREM)

 

SARME通过截骨术松解颅面部的阻力,配合快扩装置打开腭中缝,扩宽上颌骨。1938年,学者初次提出SARME中的腭中缝截骨术。随着上颌扩弓阻力的研究,其手术方式包括:①腭部骨切开术;②上颌骨侧方切开术;③上颌侧方骨和腭中缝切开术;④上颌整个连接离断(腭中缝、颧上颌和翼上颌连接)。

 

有关SARME手术的最佳年龄尚有争论。Mommaerts认为14岁以后才能进行SARME。Anttila等认为20~25岁骨缝骨化,在此年龄前都可以单纯采用RME,此后SARME是第一选择。Schimming等则认为30岁以后骨缝才完全骨化,故此年龄后应采用SARME。SAREM较传统扩弓大幅度降低了牙槽骨及牙齿的颊倾、牙根吸收等风险。但SAREM存在包括手术创伤大、感染、术后疼痛、颌骨及神经血管损伤以及费用较高等缺点。

 

2.4种植钉辅助上颌快速扩弓(MARPE)

 

MARPE可用于解决成人上颌宽度不足。腭中缝两侧种植体构成的四边形,产生强大的固位力,保证力直接作用于腭中缝,实现“真性扩弓”,很大程度上弥补了传统快速扩弓中力分散的缺点。在临床应用及实验中多数学者将种植体植入腭中缝旁3mm处。也有学者通过三维有限元分析提出将种植体植入离牙槽嵴顶8mm的硬腭,并将其与扩弓器用树脂托连成一体。临床应用中,螺旋扩弓器在腭中缝两侧预留了种植钉的植入孔,每侧2颗,形成1个矩形。支抗钉植入后观察7d,若无明显异常,则让患者每日自行加力,每次旋转90°。持续2~4周,复诊检查扩弓效果。达到矫治目标后,停止加力维持3~4个月。

 

2.5反复交替式上颌快速扩缩弓(Alt-RAMEC)

 

“交替扩缩”是Alt-RAMEC最大的特色,原理是交替进行顺时针和逆时针的加力,使上颌宽度反复变化,最大程度松解并激活骨缝。Liou认为Alt-RAMEC提高了骨缝效应,刺激颌骨自身生长,增加上颌骨向前的生长量。动物实验证实,腭中缝随着扩弓螺旋的顺时针或逆时针旋转而增大或缩小。大多数学者认为Alt-RAMEC比RME更能激活骨缝,增加上颌前牵引的量。临床上Alt-RAMEC主要用于治疗上颌水平向发育不足(基本无横向问题)的替牙列或恒牙列初期安氏Ⅲ类错牙合畸形患者。

 

Liou等认为每天加力打开1mm,1周后反方向加力,交替进行,持续7~9周后停止。目前临床常用的加力方式:每天2次加力,每次旋转90°,扩7d,缩7d,交替进行,持续7~9个循环,达到矫治效果后停止。根据患者具体情况选择最佳加力方式,但至少5个循环才能产生矫治效果。

 

3.治疗的稳定性

 

扩弓治疗后复发是不可避免的,包括牙性与骨性。由于扩弓后颊肌对后牙的压力会增加1倍,且腭骨水平板有向中线聚合的趋势,因此,未完全钙化的新骨极易受压吸收。上颌传统扩弓的复发率高达60%。由于个体差异,扩弓的复发率很难预测,但矫治器类型、年龄及保持时间是其主要影响因素。目前,临床常用的上颌扩弓装置包括Haas和Hyrax矫治器。Haas矫治器包括扩弓螺簧及基托,为牙和骨组织共同支持式;Hyrax矫治器是在上颌第一前磨牙和第一磨牙上粘接4个带环,为完全牙支持式。前者的特点是应力直接作用于骨组织,从而增强骨缝效应;后者的力量通过支抗牙传递到腭中缝,可能导致牙齿移位、牙龈退缩和术后不稳定。

 

在年龄方面,Bishara等提出应在13~15岁前完成扩弓。此外,延长矫治后保持时间,有利于扩弓效果的稳定。SAREM的术后复发主要在牙齿,而骨组织无明显复发。Byloff等发现牙齿总复发率高达28%,但主要发生在保持期以后,故建议适当过矫正。也有学者提出质疑,Suri等认为过矫正是没有必要的。MARPE已在国外应用于临床,但关于稳定性及如何预防复发没有统一的结论。

 

Liou等认为Alt-RAMEC矫治效果良好且稳定,Arat等研究表明矫治结束3个月后激活骨缝处的骨活性逐渐减小。因此,临床上要求患者不加力维持,并定期复诊。

 

4.总结

 

RME,SME,SARME和MARPE主要通过扩展腭中缝,解决上颌横向发育不足,但SAREM与MARPE和传统扩弓方法相比,增加骨性效应,减小牙性效应,减轻上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面增大及牙根吸收等副作用。Alt-RAMEC是通过松解并激活腭中缝等,激发上颌骨自身生长潜力,配合前牵引,解决上颌水平向发育不足。最大程度扩展腭中缝,减少牙倾斜,协调上下颌骨,提高治疗效果稳定性,是临床上追求的目标。

 

来源:李鑫,李江,黄诗言,徐舒豪,张扬根,李小兵.五种腭中缝扩展技术的临床应用[J].临床口腔医学杂志,2019,35(12):757-759.


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