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64岁COPD患者,药物治疗后仍持续呼吸困难……│

2020-08-01 09:25 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

患者女,64岁,患者体重为54kg,体质指数(BMI)为20.3。

 

因进行性劳累性呼吸急促就诊。

 

过去几年,患者进行性劳力性呼吸困难,并于去年加重。患者自述,只能行走较短的距离,需要休息喘气。几年前,患者开始使用支气管扩张剂,当时有所改善,但是现在疗效有限。在过去两年,多次发生呼吸困难加重、喘息和咳嗽咳痰。其急性加重通过在门诊口服糖皮质激素和抗生素治疗。两年前,她参加了为期四周的肺康复,呼吸困难得到改善。患者否认胸痛或心悸。除较长时间(几分钟)说话外,休息时无气促。患者无夜间喘息或呼吸短促症状,但白天偶尔干咳伴喘息。她未至急诊科就诊,也不需要机械通气支持。

 

既往史:抑郁、关节炎、高血压、高血脂和腿部皮肤鳞状细胞癌(已切除)。

用药史:目前的用药包括氨氯地平、舍曲林、阿司匹林、噻托溴铵、沙丁胺醇、沙美特罗/丙酸氟替卡松、辛伐他汀。

家族史:父亲患COPD,无其他肺部疾病家族史。


个人史:已婚45年,育2子。曾吸烟42年, 1~2包/天,戒烟1年。否认饮酒或药物成瘾史。无明显职业暴露。

体格检查

 

BP 120/70 mmHg,HR 96次/分。SpO2 91%。患者口咽通畅,无分泌物,颈部检查无淋巴结肿大。双侧呼吸音减弱,呼气相延长。未观察到喘息或啰音。心率正常、律齐。腹柔软且无压痛,四肢未见杵状指或水肿。

 

检查结果

 

1. 肺功能检查

 

• 第一秒用力呼气量(FEV1):0.84L(34%预计值)

• 用力肺活量(FVC):2.46L(56%预计值)

• FEV1/FVC:0.34

• 肺总量(TLC):138% 预计值

• 余气量(RV):227%预计值

• 肺一氧化碳弥散量(DLCO):31%预计值

 

2. 六分钟步行距离试验:行走274.3米饱和度将至91%

3. 动脉血气:基线测量的PCO2 37,PO2 72,碳氧血红蛋白水平 0。


4. 影像学检查:

 

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图1 后前位和侧位胸片显示肺气肿

 

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图2  胸部高分辨率CT显示,上叶肺气肿。

 

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图3  肺灌注扫描显示,右肺上叶总灌注量的3.6%,左肺上叶5%,右肺中叶13.6%,右肺下叶26.3%,左肺下叶25.8%,左肺中部25.7%。

 

对该患者进行以下问题讨论:

 

1:根据目前对COPD 性别差异的理解,与同等程度气流阻塞的男性相比,该女性患者可能会出现以下哪种情况?

 

A. 与男性相比,她胸部CT肺气肿证据更多

B. 与男性相比,她对支气管扩张剂反应更大

C. 与有相同疾病程度的男性相比,她的吸烟包年数更多。

D. 戒烟后1年,她的 FEV1 改善程度大于男性。

E. 与相同疾病程度的男性相比,她的发病年龄更大。

 

COPD的主要病因是吸烟,目前美国死于COPD的女性数量等于或超过男性数量。与 FEV1值相似的男性相比,女性COPD倾向于在更早的年龄发生,吸烟包年数较少。与气流阻塞水平相当的男性相比,女性患者胸部CT显示肺气肿的证据较少,组织学检查显示,气道较厚,管腔较窄。虽然存在这些表型差异,但没有数据表明女性对支气管扩张剂的反应更大。

 

吸烟可增加肺损伤风险,女性从戒烟中的获益可能超过男性。肺部健康研究发现戒烟1年后,女性 FEV1 改善的百分比是男性的 2.5 倍。

 

正确答案:D

 

2:以下评估COPD严重程度和死亡率的指标中,哪一项包括了急性加重次数?

 

A . DOSE

B. BODE

C. ADO

D. A和B正确

 

目前有多种评分指数用来预测COPD结局。


BODE指数包括:BMI、气流阻塞程度、呼吸困难的症状和6分钟步行试验运动耐量,以改善基于FEV1对COPD患者死亡率的预测,该评分也可预测住院情况。

 

DOSE指数增加了额外的功能,包括入院急性加重频率、呼吸衰竭和一年后病情加重。组成包括呼吸困难症状、气流阻塞程度、吸烟状态和加重频率。

 

ADO指数对BODE 指数全因死亡率的预测进行简化和改善,并发现年龄是重要因素。其组成包括年龄、呼吸困难症状和气流阻塞程度 。

 

COPD预后指数CPI是根据急性加重史帮助预测未来急性加重、住院和死亡率的指数。CPI组成包括年龄、性别、气流阻塞程度、生活质量、BMI、急性加重频率和心血管疾病史。

 

正确答案:A

 

3. 本患者可以接受肺减容术(LVRS)治疗,以下哪类患者,接受LVRS的死亡风险最高?

 

A. 患者气肿均匀,且运动耐力低

B. 患者气肿以上叶为主,且运动耐力低

C. 患者气肿均匀,且运动耐力高

D. 患者气肿以下叶为主,且运动耐力高

 

LVRS是对经最大程度的药物治疗,仍控制不佳的COPD患者的肺气肿组织进行楔形切除。美国国家肺气肿治疗试验(NETT)显示LVRS可以改善呼吸困难症状评分,运动每分钟通气量,最大运动耐力。试验第24月时,气肿以上叶为主,且运动耐力较低的亚组生存率提高;气肿均匀,且运动耐力高的亚组患者生存率降低,其他两组未显示生存获益或死亡风险增加。

 

正确答案:C

 

4. 以下哪项患者不适合接受LVRS治疗?

 

A. 肺康复后,6分钟步行试验为150m

B. 室内空气中氧分压为48 mmHg

C. 一氧化碳弥散量(DLCO)30%预计值

D. 肺总量100%预计值

E. 每日需要30g泼尼松控制症状

 

严重气流阻塞和肺气肿以上叶为主的COPD患者,尽管进行了最大程度的药物治疗,但仍控制不佳,可以考虑使用LVRS。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)要求患者的 FEV1<45%预计值,如果年龄>75岁,FEV1必须>15%的预计值。如果 FEV1<20%预计值,则DLCO必须>20%预计值。患者每日接受泼尼松的量必须<20mg。肺总量最小为100% 预计值和余气量达到150%的预计值。 

 

有证据表明,RV与TLC比值越高,术后FVC改善越大。手术前,至少参与为期6周的肺康复,肺康复后6分钟步行距离需要>140m。CMS也要求动脉氧分压≥45 mmHg和二氧化碳分压<60 mmHg。如果患者的射血分数低于 45%,则需要心脏病专家评估。不适合接受LVRS治疗的其他因素包括:吸烟、严重恶病质或肥胖、合并肺或肺血管疾病、胸科手术史。

 

正确答案:E

 

5. LVRS治疗7天后,最常见的并发症是?

 

A. 持续胸管漏气
B. 肺炎
C. 肾衰竭
D. 心律失常

 

LVRS最常见的术后并发症为持续漏气、心律失常、肺炎和呼吸衰竭。NETT 发现,90%的患者发生漏气,中位持续时间为7天,12%的患者漏气超过30天。心律失常是第二常见的并发症,23%的患者在术后30天内发生心律失常。术后约18%的患者发生肺炎。肾衰竭不是LVRS术后常见并发症。

 

医脉通编译整理自:

Persistent Dyspnea Despite Maximal Medical Therapy in COPD-thoracic

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