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急性阑尾炎的术中分级和管理,2020 WSES指南推荐

2020-08-01 09:25 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


急性阑尾炎(AA)是导致急性腹痛最常见的原因之一,其诊断仍具挑战且临床管理也尚存争议。2020年4月,世界急诊外科学会(WSES)更新发布了急性阑尾炎的诊断和治疗指南,关于AA术中分级及管理,指南主要提出以下声明和建议。


急性阑尾炎术中分级


声明5.1:阑尾切除标本中意外发现的概率很低。单纯的术中诊断不足以鉴别意料之外的疾病。依据当前可用证据需要常规进行组织病理学检查。


推荐5.1:阑尾切除后推荐常规进行组织病理学检查[1B]。


声明5.2:在成人和儿童患者中,手术发现和术中分级似乎比组织病理学在发病率、总体结果和费用方面有更好相关性。术中分级系统有助于识别同质患者群体,根据病情等级确定的最佳术后管理,最终提高资源利用率。


推荐5.2:急性阑尾炎推荐基于临床表现,影像学以及术中发现常规采用术中分级系统(如WSES 2015分级评分或AAST EGS分级评分)[2B]。


声明5.3:外科医生对急性阑尾炎早期分级的肉眼判断是不准确的,且变化很大。阑尾炎术中分类变化影响术后应用抗生素的决定,因此应该预防/避免。


建议5.3:如果有症状的患者术中阑尾表现“正常”且未发现其他疾病,推荐切除阑尾[2C]。


伴有蜂窝织炎或脓肿的穿孔性阑尾炎管理


声明6.1:非手术治疗是阑尾炎合并蜂窝织炎或脓肿的合理一线治疗。如可行,经皮引流作为抗生素的辅助治疗可能有益,尽管缺乏常规应用的证据。对于经验丰富的医生来说,腹腔镜手术是一种安全可行的阑尾脓肿的一线治疗方法,与保守治疗相比,腹腔镜手术患者的住院时间相当,但再入院次数和需要额外的干预措施更少。


建议6.1:在没有腹腔镜技术的情况下,对于阑尾炎合并阑尾周围脓肿,推荐应用抗生素治疗的非手术方法,如可行,可辅助经皮引流[2B]。


声明6.2:对于有经验的医师来说,手术治疗伴有蜂窝织炎或脓肿的急性阑尾炎是一种非手术治疗的安全替代选择,与保守治疗相比,患者住院时间可能更短、再入院以及额外干预的需求更少。


建议6.2:具备开展先进的腹腔镜技术且转换门槛较低的地区,对于合并蜂窝织炎或脓肿的复杂阑尾炎患者,推荐进行腹腔镜手术治疗[2B]。


声明6.3:报告显示急性阑尾炎合并蜂窝织炎经非手术治疗后的复发率为12%-24%。复发性阑尾蜂窝织炎择期阑尾切除术和重复非手术治疗的发病率相似。但择期阑尾切除术可增加额外的手术费用,在8例患者中仅1例患者能预防复发,不能证明常规阑尾切除术的效果。


建议6.3:对于年轻成人(年龄<40岁)以及儿童复杂性阑尾炎,不建议在非手术治疗后行常规择期阑尾切除术。对于反复发作的患者推荐进行择期阑尾切除术[1B]。


声明6.4:年龄≥ 40岁的成人复杂性阑尾炎患者阑尾肿瘤发生率高(3%–17%)。


建议6.4:对于非手术治疗的年龄≥40岁的阑尾炎患者,推荐进行结肠镜结肠筛查和定期全剂量对比增强CT检查[2C]。


围术期抗生素治疗


声明7.1:无论切除的阑尾炎症程度如何,术前给予单剂量广谱抗生素(手术皮肤切开前0 – 60 min) 对减少伤口感染和术后腹腔内脓肿有效。


建议7.1:急性阑尾炎患者进行阑尾切除术时推荐术前应用单剂量广谱抗生素。对于单纯阑尾炎患者不建议术后应用抗生素[1A]。


声明7.2 :对于复杂阑尾炎患者,推荐术后应用广谱抗生素,尤其是在感染源未完全控制的情况下。需要抗生素治疗的成人患者,在24h后停用抗生素安全并且可缩短住院时间,降低成本。


建议7.2:复杂阑尾炎在感染源充分控制的情况下,不建议术后应用抗生素超过3-5天[1A]。


声明7.3:儿童复杂阑尾炎术后7天内口服抗生素安全,与并发症风险增加无关。儿童复杂阑尾炎早期过渡到口服抗生素安全、有效且具有成本效益。


建议:7.3:推荐儿童复杂阑尾炎术后早期(48h后)转为口服抗生素,且整个疗程少于7天[1B]。


声明7.4:儿童单纯急性阑尾炎术后抗生素治疗对降低手术部位感染率似乎没有作用。


建议7.4:儿童单纯急性阑尾炎手术治疗不建议术后应用抗生素治疗[2C]。


参考来源:Di Saverio S,Podda M.et al.Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. doi: 10.1186/s13017-020-00306-3.

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